Como um médico deve agir.

O texto abaixo é um relato de caso clínico que mostra o que acontece na nossa realidade e expõe exemplos a serem seguidos e outros não.

O comportamento se altera

Uma senhora branca, viúva, de 90 anos, previamente sadia e sem uso regular de fármacos inicia alterações comportamentais e agitação psicomotora. Ela mora em seu apartamento próprio, é financeiramente independente (tem 3 filhos, cada um com sua família e apenas um morando na mesma cidade) e tem duas acompanhantes que se revezam.

Numa das visitas à mãe, um dos filhos nota que ela está se comportando estranhamente, além de não reconhecê-lo, algo que jamais havia ocorrido. Um clínico é chamado para uma visita domiciliar.

Alterações comportamentais de início agudo, principalmente se associadas a agitação psicomotora, são clássicas da síndrome do delirium, um desarranjo no funcionamento cerebral superior que conhece várias etiologias. Em muitas situações existe uma alteração primária fora do sistema nervoso (infecção, distúrbio hidro-eletrolítico, uso de fármacos, por exemplo) que acaba comprometendo a função neuronal. É claro que a síndrome do delirium pode se instalar sobre situações neurológicas bem definidas (doença de Parkinson, doença de Alzheimer, para citar algumas), mas é essencial que se reconheça que doenças outras que não as neurológicas e psiquiátricas podem levar ao quadro. Poucas situações pedem por uma avaliação clínica tão abrangente quanto a de uma pessoa com a esta síndrome.

O clínico medica

O clínico visita a senhora e prescreve olanzapina. O uso de neurolépticos em uma pessoa com alterações comportamentais é uma tentação difícil de resistir. Haloperidol e clorpromazina, os nomes tão clássicos da primeira geração dessas drogas, logo vêem à mente. Seus benefícios são bem documentados, mas seus efeitos colaterais bem conhecidos (principalmente parkinsonismo e alterações cardíacas) sempre refreiam seu uso. Principalmente em pessoas idosas e de maior poder aquisitivo, fica-se muito tentado a prescrever um neuroléptico mais novo, como risperidona, olanzapina ou quetiapina.

Esses últimos fármacos foram desenvolvidos na esperança de melhorarem os chamados sintomas negativos da esquizofrenia (principalmente o isolamento social), uma vez que os sintomas positivos (as alucinações e delírios) já eram bem controlados pelos de primeira geração. Acreditava-se, até pouco tempo atrás, que essas drogas ofereciam um grau de segurança muito maior (em termos de efeitos colaterais), um pensamento que começa a cair por terra (NEJM 2006;355:1525). O uso hoje de neurolépticos de última geração precisa ser pensado caso a caso, sempre lembrando de seu alto custo. Uma situação em que eles, principalmente a olanzapina, encontram um nicho bem definido é no tratamento das alucinações de pacientes com algumas síndromes Parkinson mais (como a demência dos corpos de Lewy), em que as drogas de primeira geração são muito mal toleradas. De qualquer maneira, o uso de um neuroléptico nesta senhora, sem qualquer outra ação, significa que o médico abdicou de fazer um diagnóstico etiológico e está satisfeito em medicar sintomaticamente, algo que até pode ser feito; mas não será ainda muito cedo para isto?

Não há qualquer melhora

Um neurologista então é chamado e decide pela hospitalização. Hospitalizar uma pessoa com vistas a centralizar as investigações diagnósticas pode ser uma estratégia útil. Entretanto, é preciso evitar a hospitalização que só traz benefícios para o médico. De qualquer forma, se existe um fator de risco bem conhecido para o desencadeamento de uma síndrome do delirium numa pessoa idosa, este é a hospitalização.

As investigações e a prescrição de alta

Durante a hospitalização, as investigações consistem em hemograma, bioquímica básica, urina EAS, urocultura e radiografia de tórax, todos normais. É solicitada uma avaliação cardiológica (exame físico e ECG) que também nada revela. A senhora então recebe alta com prescrição de risperidona e sem explicação sobre o que está acontecendo. Observe que voltamos ao patamar anterior: tratamento sintomático de uma síndrome do delirium, sem qualquer idéia da etiologia. Isto certamente pode acontecer, mas continue acompanhando o desenrolar da história.

O quadro se exacerba

Em casa, a situação se deteriora: a agitação aumenta. Contactado por telefone, o neurologista orienta reinternação: “procurem o plantão”. A senhora é internada novamente, para outro neurologista.

Isto não está bem. Temos uma senhora com síndrome do delirium, de etiologia desconhecida, nitidamente não respondendo a neurolépticos de última geração (até agora, olanzapina e risperidona), reinternada, e para outro neurologista que, agora, será o terceiro médico a vê-la.

Este último profissional solicita uma TC craniana que revela grande processo expansivo comprometendo lobos frontal, temporal e parietal à esquerda, com leve efeito de massa, notável sobre o corno anterior do ventrículo lateral esquerdo, com grande probabilidade de neoplasia maligna primitiva. Comenta com a família que “não há nada a fazer”, a não ser a internação para uma instituição para pacientes terminais. A família não concorda com esta indicação e o profissional dá alta com prescrição de dexametasona, 12 mg/dia.

Em casa, a agitação se torna ainda mais intensa, a ponto de fazer com que vizinhos perguntem o que está acontecendo. Contactado pelo telefone, o último neurologista orienta: “dê um comprimido de gardenal de 100.” Ao comparecer à farmácia, o filho descobre que este medicamento só é vendido com receita médica!

A família se sente perdida

Observe que existem razões para isso:

O primeiro médico (clínico) não fez mais contato para saber sobre a evolução da senhora; e isto após uma prescrição de olanzapina! Jamais

se prescreve um neuroléptico sem se acompanhar a evolução. Mesmo que a família não dê notícias, é obrigação do médico se informar. O segundo médico (neurologista) não fez o diagnóstico etiológico (síndrome do delirium associada a um tumor cerebral) que, por acaso, era essencialmente neurológico. Prescreveu uma droga (risperidona) do mesmo grupo de outra (olanzapina) que já não havia funcionado (será que ele sabia desse uso prévio?). Nunca visitou a senhora na segunda hospitalização (que foi no mesmo hospital) e nunca mais fez contato com a família.O terceiro médico (neurologista) fez o diagnóstico etiológico, orientou a instituição para pacientes terminais (será que sabe a razão pela qual a família não concordou?), deu alta com prescrição de dexametasona (presumivelmente para redução do edema cerebral associado), sem indicação de tempo de tratamento nem prazo para reavaliação, e finalmente, quando consultado por telefone, prescreveu fenobarbital, para o qual sabia da exigência de receita.

Por mais que a família possa ter sua parcela de responsabilidade (e certamente tem) por esses encontros tão cheios de problemas, não há como isentar os médicos.

O quarto médico

Um outro clínico é chamado para uma visita domiciliar. A pessoa que solicita a visita diz que o médico encontrará a senhora com a empregada. Isto não é bom, e indica muito sobre o comportamento da família. Como é possível que não haja nenhum parente presente num caso assim? O médico exige a presença de um parente como condição para a visita.

A história

Na visita, a nora da paciente conta a história: vida saudável, com filho falecido de tuberculose pulmonar há 2 anos, e acidente cerca de 1 mês antes do início do quadro atual, em que foi arranhada por cachorro. Os sinais vitais estão preservados e, incrivelmente, está aceitando alimentação e as funções excretoras estão preservadas. A TC craniana mostra os achados já descritos.

A ação

O médico identifica a cuidadora principal (uma das empregadas), avalia seu potencial, explica o que está acontecendo, suspende dexametasona e inicia haloperidol gotas, após explicar que o número de gotas e o espaçamento entre elas acontecerão de acordo com a resposta. Agenda visita de acompanhamento, diária, até definição do resultado (que é alcançado em 48 horas, prazo em que a agitação cede completamente, com a dose de 4 gotas 4 vezes ao dia). No dia seguinte ao da visita domiciliar, a família é convocada ao consultório onde os seguintes passos são dados:

Explica o que está acontecendo: uma síndrome do delirium por um provável tumor cerebral.Explica que certeza sobre o tumor cerebral só com uma biópsia para obtenção de algum tecido.Explica que o contato prévio com um caso de tuberculose (filho) a coloca em risco de ter contraído a infecção.Explica que a tuberculose encefálica pode simular um tumor.

Explica que o acidente com o cachorro pode ter transmitido uma infecção: raiva (caso em que o achado radiográfico não teria relação com a clínica atual) e abscesso cerebral são possibilidades.Pergunta sobre o paradeiro do cachorro: está vivo e normal. Descarta raiva.Pede autorização para consultar um especialista em imagens para tentativa de definição do diferencial: tumor, tuberculose, abscesso e possível necessidade de investigações adicionais.Responde a dúvidas gerais da família.A esperança de uma outra opção diagnóstica não se concretiza.

O contato com 2 imagenologistas especializados em sistema nervoso descarta outras possibilidades que não o tumor. Os colegas dizem que não há outro exame de imagem disponível que possa dar mais informações. Certamente só a biópsia seria definitiva, mas todos concordam que seria muito agressiva e com baixa probabilidade de alterar a história neste contexto. A família é comunicada e todos concordam com o acompanhamento em casa. A paciente está em paz, sem qualquer agitação e, surpreendentemente, aceitando alimentação e hidratação oral normalmente. No entanto, não é capaz de se comunicar com conteúdo. Fala algumas coisas e mantém controle esfincteriano. Os sinais vitais não se alteraram e ela alterna os dias entre a cama e a poltrona. Segue comandos durante o banho. O médico forja uma aliança cada vez maior com a cuidadora e família (telefonemas e visitas pontuais), preparando-os para o desenlace. Desde que se alcançou controle total da agitação, a dose de haloperidol vem sendo diminuída. No mesmo dia da última visita a paciente falece. O médico faz a última visita, preenche a declaração de óbito, é convidado a escolher com a família a urna funerária (naturalmente declina desta participação, explicando que se trata de uma escolha muito pessoal), e escuta da cuidadora: “ela morreu na minha mão”.

A última tarefa

Uma semana após, o médico escreve uma carta de condolências, um fecho para o caso que acompanhou.

Este caso leva a várias reflexões, mas acima de tudo, à necessidade imperiosa de que cada paciente se sinta acompanhado por um médico, um médico de referência, seu médico pessoal. Se houver uma doença bem definida pertencente claramente a uma especialidade, o especialista pode naturalmente ser este médico, mas desde que se comporte como um médico em plenitude. Não deixa de ser irônico que nesta situação, com um diagnóstico essencialmente neurológico, dois especialistas não tenham conseguido estabelecer um vínculo de confiança, base para qualquer prática médica.

Fonte: www.medicinaatual.com.br

Médicos do Brasil pedem socorro, diz pesquisa do CFM

Salários baixos, plantões de 14 horas, três empregos para ganhar no fim do mês menos de R$ 2 mil. A realidade dos médicos brasileiros foi descortinada por um estudo realizado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) com 14 mil médicos de todos os estados. Com base nesse diagnóstico, feito em 2004, a Federação Nacional dos Médicos está articulando paralisações de profissionais da saúde no Piauí, Acre, Sergipe, Goiás e em outros seis estados em que o piso médio do profissional que atende pelo Sistema Único de Saúde (SUS) está abaixo de R$ 1,5 mil. O que mais chama a atenção no estudo do CFM, intitulado O médico e seu trabalho, é que apenas 17% dos profissionais têm um único emprego. “Isso mostra que o salário pago ao profissional da saúde não dá para mantê-lo. Conheço médicos que têm cinco empregos e ainda assim ganham apenas R$ 3,5 mil”, diz o presidente da Federação Nacional dos Médicos, Eduardo Santana. Um levantamento da entidade revela que Sergipe é o estado que paga o salário mais baixo à categoria. Segundo o sindicato estadual, o salário médio é de R$ 750. O médico José Gonçalves Santos, de 36 anos, tem três empregos em João Pessoa. A cada semana, faz três plantões. No fim do mês, recebe exatos R$ 2.856,81. “Acordo todos os dias às 6h30, trabalho em dois hospitais públicos e numa organização não-governamental. No final do dia, estou tão cansado que não consigo estudar”, ressalta. Na Paraíba, a média salarial do médico é R$ 1.050. Para Cláudio Marinho Molle, da Associação Médica Brasileira (AMB), o maior problema dos médicos que trabalham muito e ganham pouco é a falta de tempo e dinheiro para se atualizar na especialidade. “A medicina evolui diariamente e os profissionais precisam estudar para não ficarem desatualizados. Um médico que recebe R$ 2 mil por mês e não tem tempo para estudar terá dificuldades para se tornar um bom profissional”, ressalta Molle. “Os piores salários estão no Nordeste. O nosso maior receio é que as greves que tivemos em Alagoas, Pernambuco e Ceará se estendam por outros estados em que os governantes pagam pisos salariais muito baixos”, diz o médico Roberto Tenório de Carvalho, conselheiro do CFM. Ele defende ainda que o movimento de greve dos médicos é legítimo. Segundo o presidente da AMB, José Luiz Gomes do Amaral, há possibilidade de estourarem greves em outros estados por conta da baixa remuneração. “O governo federal já foi avisado. Desde junho, os médicos das Alagoas estavam reivindicando uma alteração nos vencimentos. Ninguém é obrigado a trabalhar por um salário baixo”, justifica Amaral. O presidente do Sindicato dos Médicos da Paraíba, José Denir Rodrigues, diz que seu contracheque é um exemplo de vergonha. Há 20 anos trabalhando na Secretaria de Saúde do estado, ele ganha R$ 2,2 mil por mês para trabalhar 10 horas diárias. “É por isso que alguns médicos aceitam ‘jabás’ de laboratórios”, ressalta o médico. Jabá são os brindes e as viagens que os laboratórios oferecem aos médicos para que eles receitem determinados medicamentos. Evasão No Rio de Janeiro, a situação também é grave. O estado, que já foi alvo de intervenção federal, paga um salário médio de R$ 1,5 mil aos médicos da rede pública. Segundo Jorge Darze, presidente do Sindicato dos Médicos do estado, 4 mil profissionais abandonaram o sistema de saúde nos últimos seis anos. “Enquanto no Nordeste se fala em demissão coletiva, aqui temos uma evasão assustadora”, diz. Segundo ele, o atual colapso nos hospitais públicos do país é uma tragédia anunciada. “Mostra a falência da política de recursos humanos no setor”, critica. Em Rondônia, a categoria luta na Justiça por uma reformulação no plano de cargos e salários. O médico Otino José de Araújo Freitas, que preside o sindicato regional, explica que há três anos houve uma mudança prejudicial no sistema. “O vencimento básico, sem as incorporações, era de R$ 3 mil, aí nivelaram por baixo, instituindo o valor em R$ 630, aproximadamente. Nós questionamos na Justiça as mudanças.” Otino explica que o salário médio, atualmente, na rede pública de Rondônia, fica entre R$ 3,3 mil e R$ 3,9 mil, com os valores que são incorporados ao vencimento básico, inferior a R$ 700. “Um auditor fiscal aqui ganha R$ 14 mil. E um médico, que lida com vida humana, R$ 3,5 mil”, compara. De acordo com o CFM, atualmente, os médicos estaduais de Santa Catarina, Goiás e Minas Gerais estão negociando reajuste no salário-base. No Distrito Federal, onde o salário médio do médico é R$ 2,8 mil, um dos maiores do país, os acordos para reajustá-lo estão programados só para o ano que vem. Em Fortaleza, onde o piso salarial pago pela prefeitura é R$ 726, os médicos exigem um aumento de 100%.

Fonte: www.cremego.cfm.org.br

Crônica de uma estudante.

O texto abaixo foi escrito por Camila Queiroz e retrata as experiências pessoais dela enquanto estudante de Medicina.

É tudo tão difícil. Primeiro, vem o sonho. Você sabe que poucos conseguem realizá-lo, e por uma razão desconhecida, você continua sonhando.

Depois vem uma série de processos, como o questionamento dos outros sobre sua escolha, a expectativa dos pais, e principalmente, aquela perguntinha martelando em sua cabeça : SERÁ QUE VOU CONSEGUIR? Não sabe você que esta será uma pergunta constante durante o restante de sua vida.

Aí começam as renúncias, que se extendem desde festas e passeios, até falta de atenção a família, amigos, namorado…mas você renuncia. Ou não. No final das contas todos nós podemos escolher, e é justamente quando o cansaço bate, quando a mente está já tão cheia de informações que você não consegue aprender mais nada (mas não larga o livro), quando todos reclamam que você está estressado, é que a escolha é feita. Você poderia seguir pelo caminho mais fácil, curtir toda sua juventude intensamente, viver pra você e pro mundo, mas não, você segue sonhando; isso claro, quando dá tempo, porque são muitos os dias em que se tem que ficar acordado, estudando até tarde, e tendo que acordar cedo, pois não deixam mais entrar os alunos depois da 7 e meia na sala de aula.
O tempo passa. A vida continua. Mas será que sua vida é mais do que viver em cima de apostilas, viver assistindo aula, e deixando de lado as pessoas que mais você ama? Essa é outra pergunta que, com certeza, depois de certo momento, vai te acompanhar.

As renúncias também continuam, porém agora doem mais. Acho que é porque você vê de repente, que não tem mais jeito, sua adolescência está passando e você quer, mas não pode, porque não dá tempo, agarrá-la.

Seus amigos agora são outros; você também não entende porque eles não são como os de
antigamente. O medo sim, este torna-se seu amigo. Medo de fracassar, de ter chegado tão longe mas sem saber direito para onde ir... a vontade de chorar que às vezes bate, mas agora você já é quase adulto, e tem que ser forte, afinal, não foi assim que te disseram: Você deve ser forte sempre. O resto é manha. Mas você não tem esse direito? Os últimos anos foram de coragem e de batalhas, batalhas estas que nunca acabam e vão ficando cada vez mais difíceis. Cada vez mais perguntas surgem : quais as enzimas da glicólise? Devo ir para aquela festa? Qual o nome daquele giro? E onde estão meus pais? O que causa o infarto? ONDE É QUE EU ESTOU E PRA ONDE ESTOU INDO??? São tantos questionamentos, tantas dúvidas…devia ter um dicionário. Porque ninguém te diz o que você vai encontrar ou como vai ser. Mesmo assim você continua, afinal isso tem que fazer sentido.

Você vê as pessoas morrendo, as pessoas matando, as pessoas sofrendo…e você sabe que se não conseguir, você que vai sofrer, o sonho não será realizado, e me diz, COMO É QUE VOCÊ SERIA CAPAZ DE DEIXAR ISSO FUGIR DO SEU CORAÇÃO??? Não, isso não pode acontecer, pois há um motivo bem maior do que você imagina: sua vida agora é essa. Apesar de ela ser repleta de desconfiança, insegurança, ela é cheia de sonhos mais que a vida de muitos. E ela agora é a vida também de outras pessoas. E você ama tanto tudo aquilo, ama ter que acordar cedo, ama encontrar as mesmas pessoas todos os dias, ama porque não tem tempo para si, ama, ama, ama…ama de um jeito que não valeria mais a pena viver se isso tudo não existisse. De vez em quando agradece a Deus por ter conseguido, obrigada meu Deus!!!!!! Você realmente conseguiu e isso, mas uma boa dose de paciência e dedicação, vai te levar até onde você sempre quis chegar: no dom de doar a vida pra salvar a vida de outra pessoa. Já é o bastante. Já é gratificante o suficiente pra você saber disso. Existe uma estrada pela frente, e o amor e a fé te movem.

Você, por incrível que pareça, se encontra justamente naquilo que te fez sentir tantas vezes perdido. Mas é assim. Foi uma escolha e a melhor escolha que se possa imaginar. Algo que realmente te engrandece . É perfeito até quando parece ser cheio de defeitos. Mas você sente que não, isso é realmente perfeito e incrível… e por isso você segue, passando por obstáculos, desilusões, mas segue… é sua vida, a medicina que você ama incondicionalmente.


Camila Queiroz

Cigarro Mata! Tá, e Daí?

Sim caros leitores. O título desse primeiro artigo pode parecer irônico, principalmente para estudantes e profissionais da saúde, mas pesquisas comprovam que grande parte dos fumantes brasileiros realmente despreza sua vida.

Dados coletados em setembro de 2006 e publicados recentemente pela Sociedade Brasileira de Cardiologia mostram que 94% dos fumantes entrevistados acreditam que o cigarro aumenta as chances de se ter um infarto do miocárdio e mesmo assim, continuam fumando em média 14 cigarros por dia.

Em maio desse ano, a Fundação Getulio Vargas divulgou dados sobre o Índice de Preços ao Consumidor (IPC) de abril. Resultado? Em média, 1,25% do orçamento familiar é gasto com cigarros. Pode parecer pouco, mas leve em consideração que com arroz e feijão, o gasto médio é de apenas 0,85%.

Outra pesquisa realizada pela Universidade Federal de São Paulo e divulgada pela Agência Brasil no início de 2007, mostra que o percentual de estudantes entre 12 e 18 anos que já experimentaram cigarro caiu de 32,7% em 1997 para 21,7% em 2004. Porém, entre 2001 e 2005, levantamentos feitos em 10 mil domicílios brasileiros indicaram um leve crescimento do consumo de tabaco: Em 2001, 41,1% dos entrevistados declaravam já ter feito uso de cigarros enquanto 9% admitiam ser dependentes do fumo. Em 2005 esses números subiram para 44% e 10,1%, respectivamente.

Campanhas publicitárias de fabricantes de cigarros foram praticamente abolidas há quase 10 anos. Hoje, em cada maço são impressas imagens chocantes, ilustrando as conseqüências maléficas que o fumo traz para a saúde de quem o consome. Vender cigarros para menores de idade é crime. Fumar em locais fechados e repartições públicas é proibido. Os impostos sobre o cigarro são altíssimos, elevando seu preço de venda.

 Mesmo assim, o percentual de fumantes não diminui. Há cada vez mais pessoas querendo morrer cedo.
O que fazer para resolver esse problema? Proponho a proibição total do cigarro em locais públicos, ruas, avenidas, parques, praças, paradas de ônibus, estádios de futebol, etc. Quem quiser fumar, que vá para casa. Assim, a grande parcela da população que não quer fumar (felizmente ainda somos maioria) não será obrigada a conviver diariamente com a fumaça (cancerígena) dos pedestres e dos passageiros que não conseguem ficar 5 minutos sem acender um cigarro enquanto esperam seu ônibus. Nem com os tocos atirados pelos motoristas nas ruas, em qualquer lugar (menos nas latas de lixo) ou com as cinzas atiradas pelos fumantes das arquibancadas superiores, etc. Enfim, não seremos mais penalizados pela irresponsabilidade dos outros.

Fonte: www.letrademedico.com.br